各县（市、区）医疗保障局、财政局，达州高新区社事局、财政局，达州东部经开区公共服务中心、财金局，市医疗保障事务中心：
按照《四川省人民政府办公厅关于推进基本医疗保险省级统筹的意见》（川办发〔2023〕38号）和《四川省医疗保障局 四川省财政厅关于规范全省基本医疗保险门诊慢特病保障政策的通知》（川医保规〔2024〕11号）等文件要求，为健全完善基本医疗保险门诊共济保障机制，推动建立公平享有、规范统一、运行高效的门诊慢性病、特殊疾病（以下简称门诊慢特病）保障政策，切实减轻参保人员医疗费用负担，提高基金使用效率，现就有关事项通知如下。
一、统一保障政策
（一）适用对象。适用于全市职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险全体参保人员。
（二）基本原则。坚持保障基本，综合考虑医保基金支撑能力、参保人员负担水平和诊疗技术发展，合理确定门诊慢特病基本医疗保险保障水平。坚持规范统一，按照国家、省级规范化管理要求，对门诊慢特病病种名称、认定依据、支付范围及待遇保障等进行规范统一。坚持有效衔接，做好与普通门诊统筹、高血压糖尿病门诊用药保障、单行支付药品和部分高值药品以及原有门诊慢特病相关政策的衔接实施综合保障。坚持动态调整，依据参保人员医疗保障需求、医疗技术发展以及医保基金支撑能力等因素动态调整保障政策。
（三）纳入条件。纳入全市基本医疗保险门诊慢特病管理的病种满足以下条件：已纳入全省基本医疗保险门诊慢特病病种范围；临床诊断及诊疗方案明确，且主要治疗药品已纳入《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》；病程较长、对健康损害大、医疗费用较高普通门诊统筹难以保障或病情较重但已过急性期、病情相对稳定、需要在门诊长期治疗的疾病；疾病与接触职业病危害因素之间没有直接因果关系；需要在门诊长期治疗的其他合理情形。
二、调整病种范围
按照基本医疗保险省级统筹及门诊慢特病管理相关要求，调整全市基本医疗保险门诊慢特病保障病种范围。将诊断明确且主要依赖药物在门诊长期治疗的33种疾病纳入门诊慢性病保障范围，将病情稳定后可在门诊治疗的29种疾病纳入门诊特殊疾病保障范围（具体病种目录见附件）。调整后的门诊慢特病执行全省统一的病种编码和名称。
市医疗保障部门、市财政部门根据全省病种库管理情况及参保人员疾病谱、医保基金支撑能力等因素，对全市病种实行动态管理。
三、强化认定及就医管理
（一）统一认定标准。门诊慢特病的认定依据、认定材料、复审周期等，按照《四川省基本医疗保险门诊慢特病病种及认定依据》执行，市医疗保障事务中心按照上级规定，结合医学诊断标准、临床诊疗规范进行动态调整。对已设置认定有效期的门诊慢特病病种，有效期满需继续治疗的，应重新申请认定，符合条件的继续享受待遇保障，不符合条件的按规定退出。
（二）统一认定机构。医保经办机构可将门诊慢特病认定工作下沉到辖区符合条件的二级及以上定点医疗机构办理。参保人员申请门诊慢特病认定的，向认定机构提供符合规定的二级及以上定点医疗机构检查报告、病历及病情诊断证明书等资料，符合认定条件的纳入门诊慢特病保障范围。对省内其他地区与达州市一致的门诊慢特病保障病种，省内异地就医人员可在就医地进行认定，认定结果省内互认。
（三）统一治疗机构。在我市行政辖区内就医的门诊慢性病患者，应当在我市定点医疗机构就医治疗；门诊特殊疾病患者应当在我市定点医院（含血液透析中心、血液透析门诊部）就医治疗。在我市行政辖区外就医的门诊慢特病患者，应当在就医地门诊慢特病治疗机构就医。
四、明确待遇标准
（一）统一支付范围。门诊慢特病统筹基金支付范围原则上限定在治疗机构诊治已认定病种，且符合临床诊疗规范以及国家和我省基本医疗保险药品目录、诊疗服务项目、医用耗材规定范围及标准的医疗费用。不符合门诊慢特病临床诊疗规范的其他医疗费用，不纳入支付范围。定点医疗机构要坚持合理规范诊疗，优先使用甲类药品和诊疗服务项目，优先使用国家集中带量采购药品，严格控制辅助药品和检查项目的使用，减轻患者医疗费用负担。符合长期处方条件的，按长期处方规定执行。纳入医保单行支付药品和部分高值药品的，不纳入门诊慢特病费用保障范围，按单行支付药品和部分高值药品有关规定执行。
（二）待遇保障标准。一个保险年度内，门诊慢性病医疗费用在最高支付限额内按比例支付。门诊慢性病患者发生的诊治已认定病种的门诊医疗费用，符合统筹基金支付范围的部分，职工医保统筹基金按70%支付，城乡居民医保统筹基金按60%支付（年度最高支付限额见附表）。同时申报多种门诊慢性病患者就高享受单病种最高支付限额待遇。
门诊特殊疾病患者发生的诊治已认定病种的门诊医疗费用，符合统筹基金支付范围的部分，按参加险种的住院医疗费用基金支付标准执行。一个保险年度只扣减一次起付标准，如在不同等级医院分别就诊，按最高等级医院起付标准扣减。
同时申报多种门诊慢特病的，门诊慢性病和特殊疾病支付标准分别计算。统筹基金支付的门诊慢特病费用，统一纳入统筹基金年度支付限额计算。
（三）待遇享受时限。认定符合门诊慢性病管理的人员，申办次月开始享受门诊慢性病待遇，按月计算。认定符合门诊特殊疾病管理的人员，申办次日享受门诊特殊疾病待遇。
（四）过渡保障方式。本次政策调整后仍保留的门诊慢特病病种，已纳入认定管理的人员不再重新认定，按规定继续享受待遇。调出门诊慢特病病种库的疾病，不再新增认定，原已纳入认定管理的人员按原标准继续享受待遇。城乡居民慢性肾功能衰竭透析治疗费用仍按我市慢性肾功能衰竭门诊血液透析治疗费用医保支付相关文件执行。
五、加强监督管理
（一）优化经办服务。医保经办机构要结合工作实际建立健全门诊慢特病初审、复核两级认定和档案管理制度。做好病种有关资料在医保信息平台的更新维护管理工作，优化完善医保信息管理系统，按要求实现省内外异地联网结算。提供认定和诊疗服务的医疗机构及医师，应按照诊疗规范、认定依据等规定开展工作，妥善保存病历、处方、购药记录等资料，做到诊疗、处方、结算、配送可追溯。市医疗保障事务中心每年统一向社会公布门诊慢特病认定机构和治疗机构名单。
（二）强化协议管理。门诊慢特病认定和诊疗工作实行协议管理，医保经办机构通过与定点医疗机构签订医保服务协议，明确认定和诊疗的病种范围、认定责任、违约责任等内容条款。常态化开展协议管理监督检查，规范医疗机构服务行为。
（三）加强基金监管。各级医疗保障部门做好门诊慢特病医保基金支出常态化监管工作，对门诊慢特病实施全流程监管。合理诊疗、合理用药、合理使用医保基金，严厉打击利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品等非法获利的行为，对违法违规使用医保基金的单位和人员，医疗保障部门依法依规严肃处理，涉嫌犯罪的依法移送公安机关。
（四）开展支付方式改革。根据上级医保支付方式改革工作要求，探索将门诊慢特病医疗费用纳入支付方式改革范围，开展按人头付费、按病种付费等复合式医保支付方式改革。建立医疗服务考核评价机制，强化对定点机构服务成效考核评价，防止因支付方式改革出现保障不足和服务不到位情况，更好保障参保人员权益和医保基金安全。
六、压实工作责任
（一）加强组织领导。市级医疗保障部门负责全市门诊慢特病保障政策调整，并对政策落实情况进行指导和监督。财政部门要对医保基金使用情况进行监督。各地医疗保障部门要充分认识规范门诊慢特病保障政策的重要意义，加强风险管控，确保政策平稳落地。医保经办机构负责门诊慢特病保障政策的经办管理服务工作，包括定点医疗机构管理、服务协议签订、门诊慢特病认定、医疗费用结算、信息统计分析、医保基金审核等，切实维护参保人员医疗保障权益。
（二）做好宣传培训。各地要通过主流媒体和政府网络平台、微信公众号等媒体，面向社会广泛宣传门诊慢特病保障政策，加强舆论引导，做好政策解读，提高政策知晓度，合理引导预期，营造良好的社会氛围。医保经办机构要加大对定点机构、参保单位等的培训力度，不断提升经办服务质效。
（三）强化督导落实。各地要抓好任务落实，并做好政策执行情况的分析评估和预判，及时处理执行过程中出现的各类问题，加强请示汇报。市医疗保障事务中心负责全市病种认定依据及所需资料等内容明确、医保目录库等基础信息管理、医保基金业务相关数据统计分析、异地联网结算等工作。市医疗保障局将适时开展专项督导调度，督促各地抓好工作落实。
本通知自2025年9月1日起施行，有效期5年。以往相关政策规定与本通知不一致的，以本通知规定为准。国家、省出台新的规定，从其规定。
达州市医疗保障局 达州市财政局
2025年7月11日
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