达州市医疗保障局关于面向社会公开征集医保基金管理突出问题线索的公告

​       为持续深化医保基金管理突出问题专项整治，织密基金监管防线，巩固社会共治格局，坚决打击各类欺诈骗保行为，切实守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”，达州市医疗保障局现面向社会各界公开征集违法违规使用医保基金问题线索。根据《四川省违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》，欢迎社会各界和广大群众积极参与监督，对查实的举报线索将按规定给予奖励，最高奖励金额可达20万元。现就有关事项公告如下：

        一、举报内容

       凡是发现定点医药机构、参保人、医保经办机构工作人员及其他组织或个人存在造成医保基金损失的违法违规行为，均可举报。

     （一）定点医疗机构违法违规行为

       1.虚构“假病人、假病情、假票据”等欺诈骗保行为；

        2.诱导、协助他人冒名就医、虚假住院，伪造、变造、隐匿医疗文书、医学证明、财务票据等资料骗取医保基金；

       3.通过“免费住院”“车接车送”“返现回扣”等方式诱导参保人（特别是医疗救助对象）住院，虚构医 药服务；

       4.分解住院、挂床住院、违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药；

       5.重复收费、超标准收费、分解项目收费、虚增医疗服务、串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

       6.收集、滞留参保人医保凭证，空刷、盗刷医保费用；

       7.无相关资质的人员冒名顶替开展诊疗活动；

       8.将医保结算系统出借或提供给非定点医药机构使用；

       9.在药品和医用耗材集中采购中虚报需求量、违规使用非中选产品、线下采购、不按规定回款等；

       10.其他造成医保基金损失的违法违规行为。

      （二）定点零售药店违法违规行为

       1.有组织地套取、骗取医保基金；

       2.留存、盗刷、冒用参保人医保凭证，空刷、套刷医保卡，上传虚假购药信息；

       3.无处方销售处方药，或伪造、变造处方销售药品、医用耗材；

       4.将非医保药品、保健品、生活用品等串换为医保药品、耗材进行销售结算；

       5.参与或协助倒卖医保骗保购买的药品（“回流药”）；

       6.为非定点医药机构、暂停医保协议的医药机构代刷医保卡进行费用结算；

       7.采取礼品、赠品等不正当方式诱导参保人购药，进行医保结算；

       8.其他造成医保基金损失的违法违规行为。

      （三）参保人员及职业骗保团伙违法违规行为

       1.使用他人医保凭证冒名就医、购药，或将本人医保凭证出借给他人使用；

       2.通过伪造、变造、涂改医疗文书、票据等手段，虚构医药服务项目骗取医保基金；

       3.与医药机构串通，空刷医保卡、虚构医药服务、倒卖医保药品等方式套取医保基金并非法获利；

       4.重复享受医保待遇，或转卖药品、接受现金返利等方式获取非法利益；

       5.非法收集参保人医保信息，组织、教唆、协助他人进行欺诈骗保活动；

       6.其他骗取、套取医保基金的违法违规行为。

      （四）医保经办机构及工作人员违法违规行为

        1.贪污、侵占、挪用、截留医保基金；

        2.为欺诈骗保行为提供便利，或内外勾结、串通合谋骗取医保基金；

        3.在定点医药机构准入评估、协议签订、费用审核、拨付结算、监督检查等环节利用职权“吃拿卡要”、以权谋私、收受贿赂；

        4.违规审批医保待遇、违规支付医保费用，或无故拖欠定点医药机构合规费用，造成基金损失；

        5.其他滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊造成医保基金损失的行为。

        二、举报须知

       1.举报人应如实提供线索，对举报内容的真实性负责，不得捏造、歪曲事实，不得诬告、陷害他人。

       2.鼓励实名举报，也接受匿名举报。为便于核查和奖励，建议提供有效联系方式。

        3.举报时请尽可能提供明确具体的被举报对象（单位名称或个人）、违法违规行为发生时间、地点、具体事实及相关证据材料（如票据、记录、图片、音视频等）。

       4.医保部门对举报人信息严格保密，依法保护举报人合法权益。对泄露举报人信息或打击报复举报人的，将依法严肃处理。

       5.举报奖励遵循“一案一奖”原则，对符合奖励条件的举报人，将依据《达州市违法违规使用医疗保障基金举报奖励实施细则》给予奖励。具体奖励条件、不予奖励情形及奖金计算方式参照相关规定执行。

        三、领奖所需条件

        奖励举报人必须要同时符合下列条件才能领取奖励：

        1.有明确的被举报对象和具体违法违规线索，并提供了有效证据；

        2.举报的主要事实、证据事先未被医疗保障部门掌握；

        3.举报事项经查证属实，被举报行为已造成医疗保障基金损失；

         4.举报人愿意得到举报奖励，并提供可供核查的真实有效身份信息、联系方式等；

         5.其他依法依规应予以奖励的必备条件。

        四、奖金计算标准

        依据《达州市违法违规使用医疗保障基金举报奖励实施细则》，举报奖励金额度有个范围：最高不超过20万元，最低不少于200元。奖励金额按照案值的一定比例计算，这里的案值是指举报事项涉及的应当追回的医保基金损失金额。

         具体的奖励标准如下：

         医保基金损失金额10万元（含10万元）以下部分奖励2%；

         医保基金损失金额10万元至100万元（含100万元）部分奖励1.5%；

         医保基金损失金额100万元至1000万元（含1000万元）部分奖励1%；

         医保基金损失金额1000万元以上部分奖励0.5%计算。

         五、举报方式

         社会各界可通过以下渠道向达州市各级医疗保障部门举报：

        （一）市本级举报渠道

          电话举报：0818-8112345/3091679（工作日：9:00-12:00，14:00-17:00）；

          现场举报：达州市通川区白塔路243号市政第三办公区达州市医疗保障局基金监管科（同邮寄举报地址）；邮箱举报：dzybjj@163.com。

        （二）各县（市、区）举报渠道

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          欢迎社会各界和广大群众积极提供问题线索，共同维护医保基金安全。

达州市医疗保障局

2026年3月12日